Skazani na bezsenność?
Zaburzenia rytmu snu oraz czuwania są powszechną skargą u chorych z chorobą Parkinsona oraz innymi postaciami parkinsonizmu. Najczęstsze są wybudzanie się w nocy i zaburzenia zasypiania. Ocenia się, że mogą one dotyczyć 40–90% wszystkich chorych. Mogą pojawiać się w każdym stadium choroby, ale typowo obserwuje się nasilenie patologii snu wraz z progresją objawów ruchowych [Kumar i wsp., 2002]. W badaniach polisomnograficznych wykazano w tej grupie chorych szereg patologii, takich jak: spłycenie oraz fragmentacja snu (wybudzanie się), zmniejszoną ilość snu REM czy zwiększoną latencję snu REM. Wybudzanie się w nocy jest niewątpliwie najczęstszą patologią, która może dotyczyć nawet blisko 100% chorych w bardziej zaawansowanych stadiach PD. Zaburzenia zasypiania są rzadsze i występują z podobną częstością, jak w dobranych pod względem wieku grupach kontrolnych; wskazuje to na możliwy brak związku etiologicznego z PD. Marzenia senne o przykrych lub bardzo realistycznych, żywych treściach (ang. vivid dreams) mogą poprzedzać wystąpienie zaburzeń psychotycznych i pozwalają zatem na wczesną interwencję (np. unikanie leków mogących je sprowokować, jak antycholinergiki lub zbyt wysokie dawki leków dopaminergicznych).
Zobacz też: Choroba Alzheimera - przewodnik
Skąd się biorą zaburzenia?
Zaburzenia snu nocnego są przynajmniej częściowo związane bezpośrednio z chorobą. Typowym przykładem mogą być wybudzanie się i zaburzenia zasypiania będące behawioralnym wykładnikiem zjawiska wyczerpywania się efektu lewodopy (ang. wearing-off phenomenon), co prowadzi do nawrotu drżenia i innych objawów parkinsonizmu, i w konsekwencji – do wydłużenia latencji snu oraz jego spłycenia i fragmentacji. Innym częstym problemem, niezależnie wpływającym na ciągłość snu, jest nykturia. Przyczyną zaburzeń ciągłości snu mogą być też towarzyszące zaburzenia psychiczne (zwłaszcza depresja i zaburzenia lękowe), RBD, a także zespół niespokojnych nóg.
Wpływ leków na jakość snu
Praktycznie wszystkie leki przeciwparkinsonowskie wykazują pewien wpływ na fizjologię snu. Lewodopa zmniejsza ilość snu REM oraz wydłuża latencję snu REM; może to tłumaczyć jej czasami korzystny efekt w przypadkach RBD. Zaobserwowano, że czas leczenia preparatem lewodopy korelował z ryzykiem wystąpienia zaburzeń snu, nie jest jasne jednak, czy nie miały tu wpływu takie czynniki, jak starzenie się chorych i naturalna progresja choroby; zaburzenia snu mogą być również wczesnym objawem rozwijającej się psychozy. Pergolid, bromokryptyna oraz apomorfina wykazują wpływ na sen zależnie od dawki: w dawkach niskich zmniejszają wybudzanie się i zwiększają ilość snu NREM, w wyższych działają odwrotnie. Podobny wpływ zaobserwowano także w przypadku nowszych agonistów dopaminowych (ropinirolu i pramipeksolu). Niemal całkowitą supresję snu REM może spowodować selegilina, co zresztą wykorzystano w próbach jej stosowania w leczeniu narkolepsji [Mayer i wsp., 1995]. Najczęściej jednak „sprawcami” zaburzeń snu są leki o działaniu antycholinergicznym, szczególnie stosowane u pacjentów po 70 roku życia.
Jak walczyć z bezsennością?
W każdym przypadku powinno się wdrożyć klasyczne zalecenia dotyczące higieny snu, obejmujące, między innymi, zwiększenie aktywności fizycznej w ciągu dnia, unikanie drzemek, redukcję ilości spożywanej kofeiny, alkoholu oraz posiłków na dwie godziny przed snem oraz wstawanie rano o stałej porze. Zwykle konieczna jest korekta leczenia przeciwparkinsonowskiego. Leki antycholinergiczne należy odstawić przynajmniej z dawki wieczornej; podobnie należy odnieść się do stosowania selegiliny i amantadyny. Dawka wieczorna lewodopy może wymagać zarówno redukcji (gdy zaburzenia snu pojawiły się wraz z jej podwyższeniem) lub podwyższenia (gdy jest niewystarczająca kontrola objawów ruchowych w nocy); do rozważenia jest zmiana formy podawanej lewodopy z krótko działającej na postać o przedłużonym uwalnianiu.
Zobacz też: Otępienie w przebiegu choroby Parkinsona
Jeśli zaburzenia snu wynikają z towarzyszącej patologii psychiatrycznej, należy rozważyć włączenie leków przeciwdepresyjnych; w zakresie wyboru brak konkretnych rekomendacji, wydaje się jednak celowe unikanie leków o wyraźnym efekcie antycholinergicznych (trójcykliczne leki przeciwdepresyjne), prawdopodobnie najlepszym wyborem jest mirtazapina lub mianseryna.
Objawowo działające leki nasenne wybieramy w zależności od profilu zaburzeń. W przypadku zaburzeń zasypiania preferowane są leki krótko działające, zwłaszcza niebenzodwuazepinowe, takie jak: zolpidem, zopiklon czy zaleplon. Stosowanie leków długo działających jest ograniczone ich niekorzystnym wpływem na aktywność w ciągu dnia. Alternatywnie, można próbować stosowania melatoniny.
Fragment pochodzi z książki " Zaburzenia poznawcze i psychiczne w chorobie Parkinsona i w innych zespołach parkinsonowskich”, T. Sobów (wydawnictwo Continuo, 2006) Publikacja za zgodą wydawcy.
Uwaga! Powyższa porada jest jedynie sugestią i nie może zastąpić wizyty u specjalisty. Pamiętaj, że w przypadku problemów ze zdrowiem należy bezwzględnie skonsultować się z lekarzem!
